Satuan Acara Pembelajaran (SAP)
Mata Kuliah :
Dokumentasi
Tingkat/Semester
: I/1I
Pertemuan
Ke- :
Ke-3
Kode Mata Kuliah : Bd.309
Beban Studi : 2 SKS ( T = 1, P = 1 )
Alokasi
Waktu : 2 jam
Dosen Pengampu : Kiki Purnama Sari, S. ST
Standar Kompetensi : Mahasiswa diharapkan mampu membedakan model-model
pendokumentasian.
Kompetensi Dasar
: - Mahasiswa diharapkan mampu menyebutkan model-model pendokumentasian.
-
Mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan model-model pendokumentasian.
-
Mahasiswa diharapkan mampu membedakan model-model
pendokumentasian.
I.
Indikator
1.
Menyebutkan model-model pendokumentasian..
2.
Menjelaskan model-model pendokumentasian..
3.
Membedakan model-model pendokumentasian.
II.
Tujuan Pembelajaran
1.
Melalui
ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menyebutkan model-model pendokumentasian dengan
benar.
2.
Melalui
ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu menjelaskan model-model pendokumentasian dengan
benar.
3.
Melalui
ceramah dan diskusi mahasiswa diharapkan mampu membedakan
model-model pendokumentasian dengan benar.
III. Metode : Ceramah, tanya jawab, diskusi
IV. Langkah-langkah Pembelajaran
Tahap/waktu
|
Kegiatan Mahasiswa
|
Kegiatan Dosen
|
Media dan Alat
|
Metode
|
Kegiatan Awal 5 menit
|
1. Menjawab salam dan memperhatikan
|
1. Mengucapkan salam, pembukaan dan memperkenalkan diri
|
-
|
Ceramah
|
|
2.
Memahami cakupan materi dalam pertemuan ini
|
2.
Menyampaikan cakupan materi yang akan di bahas.
|
-
|
Ceramah
|
|
3.
Memahami tujuan pembelajarann dalam pertemuan ini
|
3.
Menggali pengetahuan mahasiswa dengan tujuan pembelajaran
|
-
|
Tanya jawab
|
|
|
|
|
|
Kegiatan Inti
90 menit
|
1. a.Mahasiswa mengungkapkan tentang hal-hal yang
diketahui tentang model-model
pendokumentasian.
b.Menyimpulkan tentang model-model pendokumentasian.
c.Memperhatikan
penjelasan yang diberikan
|
1. Menjelaskan tentang model-model
pendokumentasian dengan cara:
a. Menggali pengetahuan model-model
pendokumentasian.
b. Memberi penguatan atas jawaban mahasiswa
c. Menyimpulkan jawaban tentang model-model
pendokumentasian.
|
LCD, laptop, Spidol, white Board
|
Diskusi
Ceramah
Ceramah
|
Penutup
5 menit
|
Memperhatikan
Memperhatikan
Memperhatikan
Menjawab salam
|
1.
Memberikan kesimpulan dengan cara :
a.
Menanyakan kembali materi yang
telah diberikan
b.
Memberikan penguatan kepada
mahasiswa
2.
Memberikan informasi mengenai
materi yang akan disampaikan pada masa yang akan dating
3.
Menutup pertemuan dengan
mengucapkan salam
|
-
-
-
-
|
Tanya jawab
Ceramah
Ceramah
|
V.
Alat/Bahan/Sumber belajar :
Alat/Bahan
LCD, laptop, Spidol, white Board
Sumber belajar
- Depkes RI (pusdiknakes). 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Jakarta
- Lawintono,L. 2000. Dokumentasi Kebidanan. St Carolus. Jakarta
3. Moh. Wildan. 2011. Dokumentasi
Kebidanan. Salemba: Jakarta
VI. Penilaian
1.
Prosedur : Post tes
2.
Jenis : Kognitif
3.
Alat : Tes
4.
Bentuk tes : Subjektif
Lampiran
MATERI
MODEL PENDOKUMENTASIAN ADA 5, YAITU :
1)
POR (Problem Oriented record)
Pendekatan orientasi masalah pertama kali
dikenalkan oleh Dr. Lawrence Weed tahun 1960 dari Amerika Serikat yang kemudian
disesuaikan pemakaiannya oleh perawat. Dalam format aslinya pendekatan
orientasi masalah ini dibuat untuk memudahkan pendokumentasian dengan catatan
perkembangan yang terintegritas dengan sistem ini semua tim petugas kesehatan
mencatat observasinya dari suatu daftar masalah. Pelaksanaan dari Pendekatan
Orientasi Masalah ini (PORS), dapat disamakn dengan membuat satu sebagai
bab-bab dari buku-buku tersebut.
Model ini memusatkan data tentang klien
didokumentasikan dan disusun menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis
ini mengintegrasikan semua data mengenai masalah yang dikumpulkan oleh dokter,
perawat atau tenaga kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada
klien.
Model dokumentasi ini terdiri dari empat komponen,
yaitu :
a)
Data Dasar
Data dasar berisi semua informasi yang
telah dikaji dari klien ketika pertama kali masuk Rumah Sakit. Data dasar
mencakup pengkajian keperawatan, riwayat penyakit/kesehatan, pemeriksaan fisik,
pengkajian ahli gizi dan hasil laboratorium. Data dasar yang telah terkumpul
selanjutnya digunakan sebagai sarana mengidentifikasi masalah klien
b)
Daftar Masalah
Daftar masalah berisi tentang masalah
yang telah teridentifikasi dari data dasar. Selanjutnya masalah disusun secara
kronologis sesuai tanggal identifikasi masalah. Daftar masalah ditulis pertama
kali oleh tenaga yang pertama bertemu dengan klien atau orang yang diberi
tanggung jawab. Daftar masalah ini dapat mencakup masalah fisiologis,
psikologis, sosio kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan.
Daftar ini kultural, spiritual, tumbuh kembang, ekonomi dan lingkungan. Daftar
ini berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, berada pada bagian depan status klien dan tiap masalah diberi tanggal,
nomor, dirumuskan dan dicantumkan nama orang yang menemukan masalah tersebut.
c)
Daftar Awal Rencana Asuhan
Rencana asuhan ditulis oleh
tenaga yang menyusun daftar masalah. Dokter menulis instruksinya, sedang perawat menulis
instruksi keperawatan atau rencana asuhan keperawatan.
d) Catatan Perkembangan
(Progress Notes)
Progress Notes berisikan perkembangan/kemajuan dari tiap
– tiap masalah yang telah dilakukan tindakan dan disusun oleh semua anggota
yang terlibat dengan menambahkan catatan perkembangan pada lembar yang sama.
Beberapa acuan progress note dapat digunakan antara lain :
SOAP (Subyektif
data, Obyektif data, Analisis/Assesment dan Plan)
SOAPIER (SOAP
ditambah Intervensi, Evaluasi dan Revisi)
PIE (Problem
– Intervensi – Evaluasi)
Keuntungan
1) Fokus catatan asuhan keperawatan lebih
menekankan pada masalah klien dan proses penyelesaian masalah dari pada tugas
dokumentasi
2) Pencatatan tentang kontinuitas dari asuhan
keperawatan
3) Evaluasi dan penyelesaian masalah secara
jelas dicatat. Data disusun berdasrakan masalah yang spesifik
4)
Daftar
masalah merupakan “checklist” untuk diagnosa keperawatan dan untuk masalah
klien. Daftar masalah tersebut membantu mengingatkan
perawat untuk suatu perhatian
5) Data
yang perlu diintervensi dijabarkan dalam rencana tindakan keperawatan
Kerugian
1) Penekanan pada hanya berdasarkan amalah,
penyakit dan ketidak mampuan dapat mengakibatkan pada pendekatan pengobatan
yang negatif
2) Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar
masalah belum dilakukan tindakan atau timbulnya masalah yang baru
3) Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap
hal harus masuk dalam daftar masalah
4) SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang
tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien
sangat lambat
5) Perawatan yang rutin mungkin diabaikan
dalam pencatatan jika flowsheet untuk pencatatan tidak tersedia
6) P (dalam SOAP) mungkin terjadi duplikasi
dengan rencana tindakan keperawatan
2)
SOR (Source Oriented record)
Model ini menempatkan catatan atas dasar disiplin
orang atau sumber yang mengelola pencatatan. Bagian penerimaan klien mempunyai
lembar isian tersendiri, dokter menggunakan lembar untuk mencatat instruksi,
lembaran riwayat penyakit dan perkembangan penyakit, perawat menggunakan
catatan keperawatan, begitu pula disiplin lain mempunyai catatn masing-masing.
Catatan berorientasi pada sumber terdiri dari lima
komponen, yaitu :
a)
Lembar penerimaan berisi
biodata
b)
Lembar order dokter
c)
Riwayat medik/penyakit
d)
Catatan perawat
e)
Catatan dan laporan khusus
Keuntungan :
a) Menyajikan data yang secara berurutan dan
mudah diidentifikasi
b) Memudahkan perawat untuk secara bebas
bagaimana informasi akan dicatat
c) Format dapat menyederhanakan proses
pencatatan masalah, kejadian, perubahan, intervensi dan respon klien atau hasil
Kerugian :
a) Potensial terjadinya pengumpulan data yang
terfragmentasi karena tidak berdasarkan urutan waktu
b) Kadang-kadang mengalami kesulitan untuk
mencari data sebelumnya, tanpa harus mengulang pada awal
c) Superficial pencatatan tanpa data yang
jelas
d) Memerlukan pengkajian data dari beberapa
sumber untuk menentukan masalah dan tindakan kepada klien
e) Waktu pemberian asuhan memerlukan waktu
yang banyak
f) Data yang berurutan mungkin menyulitkan
dalam interpretasi/analisa
g)
Perkembangan klien sulit di
monitor
3)
CBE (Charting By Exeption)
CBE adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat
secara naratif hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau
standar. Keuntungan CBE yaitu mengurangi penggunaan waktu untuk mencatat
sehingga lebih banyak waktu untuk asuhan langsung pada klien, lebih menekankan
pada data yang penting saja, mudah untuk mencari data yang penting, pencatatan
langsung ketika memberikan asuhan, pengkajian yang terstandar, meningkatkan
komunikasi antara tenaga kesehatan, lebih mudah melacak respons klien dan lebih
murah.
CBE mengintegrasikan 3 komponen penting, yaitu :
a)
Lembar alur (flowsheet)
b)
Dokumentasi dilakukan
berdasarkan standar praktik
c) Formulir diletakkan di tempat tidur klien
sehingga dapat segera digunakan untuk pencatatan dan tidak perlu memindahlan
data
Keuntungan :
a) Tersusunnya standar minimal untuk
pengkajian dan intervensi
b) Data yang tidak normal nampak jelas
c) Data yang tidak normal secara mudah
ditandai dan dipahami
d) Data normal atau respon yang diharapkan
tidak menganggu informasi lain
e) Menghemat waktu karena catatan rutin dan
observasi tidak perlu dituliskan
f)
Pencatatan dan duplikasi dapat
dikurangi
g) Data klien dapat dicatat pada format klien
secepatnya
h) Informasi terbaru dapat diletakkan pada
tempat tidur klien
i)
Jumlah
halaman lebuh sedikit digunakan dalam dokumentasi
j)
Rencana
tindakan keperawatan disimpan sebagai catatan yang permanen
Kerugian
a)
Pencatatan
secara narasi sangat singkat. Sangat tergantung pada
“checklist”
b) Kemungkinan ada pencatatan yang masih
kosong atau tidak ada
c)
Pencatatan rutin sering
diabaikan
d) Adanya pencatatan kejadian yang tidak
semuanya didokumentasikan
e) Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin
ilmu lain
f) Dokumentasi proses keperawatan tidak
selalu berhubungan dengan adanya suatu kejadian
Pedoman Penulisan CBE
a) Data dasar dicatat untuk setiap klien dan
disimpan sebagai catatan yang permanen
b) Daftar diagnosa keperawatan disusun dan
ditulis pada waktu masuk rumah sakit dan menyediakan daftar isi untuk semua
diagnosa keperawatan
c) Ringkasan pulang ditulis untuk setiap
diagnosa keperawatan pada saat klien pulang
d) SOAPIER digunakan sebagai catatan respon
klien terhadap intervensi melalui tempat tinggal klien
e) Data diagnosa keperawatan dan perencanaan
dapat dikembangkan
f) Kartu KARDEKS dan rencana tindakan
dikembangkan setiap klien
4)
Kardeks
Sistem ini terdiri dari serangkaian kartu yang
disimpan pada indeks file yang dapat dengan mudah dipindahkan yang berisikan
informasi yang diperlukan untuk asuhan setiap hari. Informasi yang terdapat
dalam kardeks meliputi : data demografi dasar, diagnosis medik utama, instruksi
dokter terakhir yang harus dilaksanakan perawat, rencana asuhan keperawatan
tertulis digunakan jika rencana formal tidak ditemukan dalam catatan klien),
instruksi keperawatan, jadwal pemeriksaan dan prosedur tindakan, tindak
pencegahan yang dilakukan dalam asuhan keperawatan serta faktor yang
berhubungan dengan kegiatan hidup sehari-hari. Karena sering ditulis dengan
pensil kecuali jika kardeks digunakan sebagai bagian permanen dari catatan
klien.
Potter dan Perry (1989) menekankan beberapa hal
yang perlu diperhatikan dalam penulisan rencana asuhan pada kardeks, yaitu :
rencana asuhan ditulis ketika perawat :
a)
Membahas tentang masalah
kebutuhan klien
b) Melakukan rode setelah identifikasi atau
peninjauan masalah klien
c) Setelah diskusi dengan anggota tim
kesehatan lain yang bertanggung jawab terhadap klien
d) Setelah berinteraksi dengan klien dan
keluarganya
Dalam kardeks harus ditulis tentang data
pengkajian keperawatan yang berhubungan diagnostik, instruksi (observasi yang
harus dilakukan, prosedur terkait dengan pemulihan, pemeliharaan dan
peningkatan kesehatan, cara khusus yang digunakan untuk mengimplementasikan
tindakan keperawatan, melibatkan keluarga dan perencanaan pulang serta hasil
yang diharapkan.
Keuntungan menggunakan sistem kardeks karena
memungkinkan mengkomunikasikan informasi yang berguna kepada sesama anggota tim
keperawatan tentang kebutuhan unik klien terkait, diit, cara melakukan tindakan
penanggulangan, cara meningkatkan peran serta klien atau waktu yang tepat untuk
melakukan kegiatan keperwatan tertentu.
Kelemahan dari sistem kardeks, yaitu informasi
dalam kardeks hanya terbatas untuk tim keperawatan saja dan tidak cukup tempat
untuk menulis rencana keperawatan bagi klien dengan banyak masalah.
5)
Komputerisasi
Sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer sudah
makin luas digunakan di Rumah sakit dan instruksi pelayanan kesehatan terutama
di negara yang telah berkembang. Perawat adalah pemakai utama sistem yang
mengintegrasikan semua sumber informasi ini, serta memungkinkan semua tenaga
kesehatan untuk dapat menggunakan informasi tersebut.
Keuntungan menggunakan sistem dokumentasi dengan
komputer antara lain memudahkan perawat merencanakan asuhan keperawatan, dapat
mengevaluasi dan memperbarui informasi setiap saat, memanggil data yang sesuai
dengan diagnosis keperawatan tertentu, serta mengurangi penggunaan berbagai
flowsheet. Hanya kelemahan dari sistem dokumentasi dengan menggunakan komputer
adalah dalam menjaga kerhasiaan informasi klien. Karena makin mudah menggunakan
komputer, makin mudah pula untuk menyalahgunakan.
Lampiran
EVALUASI
1.
Sebutkan
macam-macam model pendokumentasian !
2.
Jelaskan macam-macam
model pendokumentasian !
3.
Sebutkan
komponen POR !
4.
Sebutkan
komponen SOR !
5.
Sebutkan
keuntungan pendokumentasian dengan model CBE !
Tidak ada komentar:
Posting Komentar